Anorectal disease

วัตถุประสงค์
เพื่อให้ทราบถึงโรคทางลำใส้ใหญ่ส่วนปลายและทวารหนัก ที่พบบ่อยหรือเป็นปัญหา
สามารถให้การวินิจฉัยได้ โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ทราบวิธีการรักษาโรคดังกล่าว ทั้งด้วยการผ่าตัดและไม่ใช้การผ่าตัด
สามารถให้คำแนะนำในการป้องกันและรักษาโรคดังกล่าว
ขอบเขตของเนื้อหา Scope
กายวิภาคและการทำงานของ anorectum
การค้นหาข้อมูล การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โรคที่พบบ่อยๆ ( Hemorrhoid, anal fissure, anorectal abscess, anorectal fistula )
การผ่าตัด
Anatomy
Anal canal เกิดจากการเชื่อมต่อของท่อ hind gut และ invagination ของ proctoderm ในช่วงตัวอ่อนในครรภ์ โดยที่แนวการเชื่อมต่อนี้คือ dentate line มี transitional cell epithelium . Anal canal อยู่ระหว่าง dentate line กับ anal verge ซึ่งเป็นผิวหนังที่ไม่มีขน squamous cell epithelium บริเวณนี้มีเส้นประสาทมาเลี้ยงจำนวนมากทั้ง fiber and nerve endings ดังนั้นจึงสามารถรับความรู้สึกร้อน เย็น และความเจ็บปวด somatic pain จะมี hemorrhoidal plexus อยู่ submucosa และ subepidernal plane ที่ตำแหน่งของ anorectal junction จะมี internal hemorrhoidal plexus ในชั้น submucosa ซึ่ง internal hemorrhoidal plexus นี้ เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า Anal cushions และมีมาตั้งแต่ตัวอ่อนในครรภ์ จะมี 3 ตำแหน่ง แต่มีเพียง 29 % ที่มีอยู่ในตำแหน่ง 3, 7, 11 นาฬิกา Internal hemorrhoidal plexus นี้ ประกอบด้วย arteriovenous " erectile " channels ซึ่งสามารถขยายออกตอบสนองต่อ parasympathetic stimulation. External hemorrhoidal plexus เป็น venous plexus ที่อยู่รอบ anal verge
Anal canal musculature : ประกอบด้วย Internal anal sphincter อยู่ที่บริเวณปากทวารหนัก เกิดจากการหนาตัวของ ciircular muscle ของลำไส้ใหญ่ และมี longitudinal fiber วิ่งผ่าน internal sphincter ไปเกาะที่ dentate line ทำหน้าที่ suspensory ligament เรียกอีกชื่อว่า suspensory ligament of Parks และมี longitudinal fiber บางส่วนผ่านทะลุ external sphincter ไปเกาะที่ perianal skin โดยที่มีช่องว่างระหว่าง internal and external sphincter เรียก intersphincteric space ส่วน external anal sphincter จะเป็นกลุ่มของกล้ามเนื้อ deep , superficial and subcutaneous เหนือต่อกล้ามเนื้อนี้คือ puborectalis และ levator ani muscle โดยอยู่ที่ระดับ anorectal junction และด้านนอกต่อ external sphincter คือ ischiorectal fossa ซึ่งภายในมีไขมัน และกลุ่มของเส้นเลือดและเส้นประสาท
ที่ระดับ dentate line จะมีกลุ่มของ anal crypts ซึ่งเป็นที่เปิดของ anal glands โดยเฉลี่ยจะมี anal gland อยู่ราว 6 glands ( 3 - 10 ) ในแต่ละคน และตำแหน่งของ anal glands นั้น ราว 80 % จะอยู่ที่ submucosa ซึ่งจะไม่ก่อให้เกิดปัญหา มีส่วนน้อย 20 % ที่ทะลุ anal sphincter ออกไป ในจำนวนนี้ มี 41 % ทะลุไปอยู่ใน circular internal sphincter 41 % อยู่ long. Internal sphincter 12 % อยู่ใน intersphincteric space มีเพียง 6 % ที่ทะลุ external sphincter . Anal glands บุผิวด้วย columnar epithelium จึงสร้าง mucus เมื่อเกิดการอุดตัน เกิด cystic dilatation และนำไปสู่การติดเชื้อ
รายละเอียดที่สำคัญ
Anal gland เป็น stratified columnar epithelium ซึ่ง Anal glands ทำหน้าที่สร้างมูก เพื่อใช้ในการหล่อลื่น มีอยู่ราว 6 - 8 glands ( 3 - 10 ) ส่วนใหญ่จะอยู่ใน submucosa 80% เมื่อมีอุดตัน ทำให้เกิด cystic dilatation และเมื่อเกิดการอักเสบ ก็จะเกิดเป็น anorectal abscess
Anal cushion ( hemorrhoidal plexus ) ประกอบด้วย arterioles , venules, arteriole- venous communication, elastic connective tissue ซึ่งตอบสนองต่อ parasympathetic stimulation ทำให้บวม ทำหน้าทีในการปิด anus ให้แน่น ไม่ไห้มีการรั่วของลม น้ำ อุจจาระถ้าการถ่ายอุจจาระเกิดการผิดปกติ เช่นท้องผูก ก็จะทำให้เกิด venous engorgement และ suspensory ligament เกิดการฉีกขาด
Blood supply โดย inferior rectal artery ซึ่งจะมา decussate ในส่วน midline ถ้ากล้ามเนื้อเกร็งก็จะทำให้เกิดการขาดเลือดเกิด anal fissure
Anal sphincter
1. มีกล้ามเนื้อหูรูดอยู่โดยรอบ ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 3 มัด
1.1 External sphincter เป็น voluntary striated muscle ซึ่งสามารถหดรัด ทำให้ควบคุม (กลั้น) การถ่ายอุจจาระได้ แต่จะทำการกลั้นหรือหดตัวตลอดเวลาได้นาน ราว 1นาทีเศษ และกล้ามเนื้อนี้ยัง แบ่งย่อยได้อีกเป็น 3 มัด คือ subcutaneous, superficial, deep external sphincter
1.2 Internal sphincter เป็น involuntary muscle เป็น circular muscle ของลำไส้ใหญ่ที่หนาตัวขึ้นมา บริเวณanus ทำหน้าที่ สำคัญในการกลั้นอุจจาระ continence
1.3 Levator ani เป็น involuntary muscle มีหลายมัด ที่สำคัญคือ puborectalis muscle ซึ่งทำหน้าที่ ในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระ ส่วนมัดอื่นทำหน้าที่เป็น pelvic diaphragm
Mucosal lining จะมีเนื้อเยื่อหลายชนิด
ในส่วน ใต้ต่อ dentate line จะเป็น squamous epithelium
เหนือ dentate line 1 cm. จะเป็น transitional cell
เหนือจากนั้นเป็น columnar cell
Nerve supply
ใต้ต่อ dentate line จะ supply โดย sensory nerve of skin ทำให้รับความรู้สึก ร้อน เจ็บ เย็น
เหนือต่อ dentate line จะ supply โดย parasympathetic nerve S2,3,4,

Physiology หน้าที่หลักๆ ก็ได้แก่
Storage โดยที่ rectum มีขนาดใหญ่ และสามารถยืดขยายได้มาก
Control of bowel movement บริเวณ anal canal จะมีกล้ามเนื้อหลายมัด ทำหน้าที่ในการกลั้นอุจจาระ ได้แก่ puborectal muscle
Internal sphincter
External sphincter
การขับถ่ายอุจจาระ มีขั้นตอนดังนี้
การควบคุมการขับถ่าย
เมื่ออุจจาระเก็บสะสมใน rectum มากพอ จะไป dilate rectum ทำให้เส้นประสาทรับความรู้สึกที่ rectal mucosa เกิดความรู้สึกรับรู้ว่าอยากถ่ายอุจจาระ เกิด reflex ส่งไปที่สมอง สมองส่งกระแสกลับมา ทำให้ puborectalis มีการคลายตัวร่วมกับ colon การบีบตัวเพิ่ม ทำให้มีการเคลื่อนที่ของอุจจาระที่อยู่ใน rectum ผ่านเข้ามาใน upper anal canal ซึ่งมีประสาทรับรู้ว่า สิ่งนั้นคืออะไร ลม น้ำ เนื้ออุจจาระ รวมทั้งสภาวะแวดล้อมอยู่ในความพร้อมหรือเหมาะสมแค่ไหน ถ้าเป็นลม สภาวะรับได้ ก็จะให้ anal sphincter คลายตัว ระบายออกมา เป็นการผายลม ถ้าเป็นเนื้ออุจจาระหรือ สภาวะไม่เหมาะสม external anal sphincter จะบีบตัวไม่ให้ถ่ายอุจจาระออกมา ซึ่งจะมีผลอยู่ 2 ประการ คือ ถ้าลำไส้ไม่บีบตัวมาก rectum ก็จะคลายตัว ทำให้แรงดันใน rectum ลดลง ( compliance ) อาการปวดก็จะเบาลงหรือหายไป ให้มีเวลาในการเดินทางไปห้องน้ำ แต่ถ้าลำไส้บีบตัวมากและแรงเป็นระยะเวลานาน ( อย่างที่พบในเวลาท้องเสีย ) การกลั้นอุจจาระโดยการบีบตัวของ external anal sphincter จะกลั้นได้ราว 1 นาทีก่อนที่กล้ามเนื้อหูรูดจะล้า ทำให้กลั้นไม่ได้หลังจากนั้นจะถ่ายอุจจาระออกมา

Symptom จากผลการทำงานของ anorectum จะมีผลให้เกิดความผิดปกติได้ 2 แบบได้แก่
1. การควบคุมการขับถ่าย ( Anal sphincter ) ถ้ามีปัญหาที่ทำให้กล้ามเนื้อหูรูดไม่สามารถทำงานได้ ทั้งที่เกิดจากปัญหา เส้นประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูด ตัวกล้ามเนื้อหูรูด หรือจากความผิดปกติของลำไส้ใหญ่เอง จะทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระไม่ได้ โดยมีความรุนแรงแตกต่างกันจากกลั้นลมได้ไม่ดีจนถึงกลั้นก้อนอุจจาระไม่ได้
2. การขับถ่าย ( Rectal mucosa ) ซึ่งเป็นไปได้ 2 ลักษณะคือ ถ่ายเหลวเป็นน้ำ หรือถ่ายแข็งเป็นก้อน
ซึ่ง 2 สาเหตุดังกล่าว จะมีผลให้เกิดปัญหาหรือโรคบริเวณที่ทวารหนักดังนี้
1. เลือดออกทางทวารหนัก ซึ่งเลือดนี้อาจจะเป็นได้ตั้งแต่เลือดสดๆ จนถึงถ่ายดำ melena และปริมาณที่ออกนี้ อาจจะออกมากคือหยดออกมา จนถึงจำนวนน้อยที่ตรวจด้วยสารเคมี stool occult blood
2. อาการเจ็บบริเวณทวารหนัก อาจจะเจ็บตลอดเวลา หรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระ เจ็บอาจมาก tearing pain จนถึง throbbing pain
3. คันบริเวณปากทวารหนัก จาก incontinence , pruritus ani การคันนี้อาจจะเป็นผลจากการที่มีน้ำหรือ discharge จากแผลหรือผิวหนังอักเสบ หรือจากพยาธิ์ หรือจากการกลั้นอุจจาระไม่ได้
4. ก้อนที่ปากทวาร mass, swelling, prolapse อาจจะเกิดจาก abscess, เนื้องอกหรือมะเร็ง
5. Bowel habit change การขับถ่ายที่ผิดปกติ
6. Associated condition
Examination
จุดประสงค์ เพื่อให้ทราบการวินิจฉัย อันจะมีผลต่อการวางแผนการรักษา และต้องการตรวจให้แน่ชัดว่าเป็นมะเร็งหรือไม่
ปัญหาที่เกิดในการตรวจ ได้แก่ ความอาย ความกลัว ความอายจะเป็นปัญหามากในผู้หญิง โดยเฉพาะสาวๆ ส่วนความกลัวเจ็บ มักจะเกิดจากการบอกกล่าวหรือได้รับข้อมูลไม่ถูกต้องจากการรักษาที่ไม่ถูกต้อง ผลจากเส้นประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักมีมาก การตรวจบริเวณดังกล่าวจึงต้องกระทำด้วยความนุ่มนวล และที่สำคัญต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็น วิธีการตรวจด้วย

การตรวจ Anorectal examination
Preparation อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ ส่วนการตรวจโดยมากมักจะไม่ต้องมีการเตรียม ยกเว้นในกรณีที่ต้องมีการตรวจด้วยวิธีพิเศษ
Position ท่าที่ใช้ตรวจมีอยู่ 4 ท่า ได้แก่
1. ท่า Knee - chest เป็นท่าที่ไม่สดวกทั้งผู้ตรวจและผู้ป่วย ไม่นิยม
2. Prone jackknife เหมาะในผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัญหาเรื่องเข่า
3. Left lateral ( Simm') เป็นท่าที่ดี นิยมใช้กันมาก
4. Lithotomy จะใช้ในกรณีที่มีความผิดปกติเกี่ยวข้องกับทางนรีเวช ไม่ค่อยนิยมเช่นกัน จัดท่ายาก ต้องใช้เตียงพิเศษ
Equipment
- ตำแหน่งการวางเครื่องมือ ควรจะจัดเครื่องมือไม่ให้ผู้ป่วยเห็น เพื่อลดความกลัว
- ชนิดของเครื่องมือที่ใช้นี้มีหลายอย่าง ได้แก่
- anoscope , น้ำยาหล่อลื่น ถุงมือ กระดาษชำระ ไฟ ไม้พันสำลี น้ำยาถาดใส่เครื่องมือ และอุปกรณ์ในการรักษาบางประการ เช่น การทำ biopsy การฉีดริดสีดวง การรัดริดสีดวง
Examination
การตรวจควรจะได้วางแผนให้เป็นระบบ
Inspection เริ่มจากการตรวจดูบริเวณภายนอก และใช้มือดึงแก้มก้นให้แยกออกจากกัน จะมองเห็นปากทวาร anus ได้ชัดเจนโดยเฉพาะในคนอ้วน
ดู perianal skin ( perineum ) จนถึง sacrococcygeal area โดยจะดูว่ามีความผิดปกติอะไรบ้าง
เช่น fissure, excoriation, asymmetric area of redness, swelling, tumor, draining sinus of fidtula, furuncles, hidradenitis supurativa, anal wart , skin tag, tenderness of abscess, external hemorrhoid, scarring, prolapsing anal papillae, patulous anus ใน rectal prolapse
อาจจะให้ผู้ป่วยเบ่งถ่ายอุจจาระเพื่อให้เห็น rectal prolapse ได้ชัด
เพื่อดูความรุนแรงของริดสีดวง
ใช้มือดึงแก้มก้นจนปากทวาร anus อาจจะเป็น dentate line ในการตรวจ anal fissure
Palpation : digital rectal examination ใส่ถุงมือ หล่อลื่นให้ดี lubricated
การใส่นิ้ว - ให้ใส่นิ้วชี้โดยให้ด้านกว้างของนิ้วอยู่ในแนว AP ของ anus
- ค่อยๆ ใช้นิ้วกดลงบริเวณปากทวารหนัก เพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดได้รับรู้ กล้ามเนื้อจะคลายตัว จากนั้นค่อยๆ สอดนิ้วเข้าไปใน anus ผู้ป่วยจะไม่เจ็บ
- สอดนิ้วเข้าไปทีละข้อนิ้วเพื่อให้ตรวจดูได้ทุกระยะอย่างละเอียด
คลำดู แรงตึงตัว tone ของกล้ามเนื้อหูรูดในภาวะพัก resting stage ( โดยเฉพาะในผู้ป่วย incontinence )
ถ้ากล้ามเนื้ออ่อน ให้ค่อยๆ คลำหาตำแหน่งที่อ่อน defect
คลำดู prostate gland, cervix , ovary, seminal vesicle, coccyx, sacrum
ใช้นิ้วกวาดดู mucosa เพื่อดูความผิดปกติ เนื้องอก หรือแผล เป็นต้น
Anoscope
- จะตรวจเห็นในส่วนของ anal canal และ lower rectum
เครื่องมือ anoscope 2 แบบ ได้แก่ Hir ปลายจะเฉียง
ขั้นตอน ใส่ถุงมือและหล่อลื่นให้ดี จากนั้นใช้นิ้วมือกดบริเวณปากทวารเพื่อให้กล้ามเนื้อคลายตัวหรืออาจจะทำการตรวจ digital examination
- ใส่กล้องเข้าไปใน anus ช้าๆ โดยทิศทางไปทางสะดือ จนสุด แล้วจึงดึงแกนในออก
- ใช้ไฟส่อง ตรวจดูในขณะถอยกล้องออกมา

Endoscope ในกรณีที่รอยโรคอยู่สูงขึ้นไปในลำไส้ใหญ่ ต้องใช้กล้องยาว ได้แก่ sigmoidoscope / colonoscope ส่องตรวจดู แต่ในการตรวจนี้ต้องมีการเตรียมลำไส้ใหญ่ให้สะอาด
ผลการตรวจ ได้ผลดีมาก ยิ่งในปัจจุบันเป็น video endoscope ซึ่งให้ภาพขึ้นบนจอโทรทัศน์ขนาดใหญ่ จะเห็นได้ชัดเจน
ข้อดี - ตรวจได้ชัดเจน ละเอียด โดยเฉพาะ mucosal lesion
- ทำการตัดชิ้นเนื้อตรวจได้ biopsy
- ทำการรักษาได้ เช่นการตัดเนื้องอก polypectomy การฉีดยาห้ามเลือด
ข้อเสีย - เครื่องมือราคาแพง
- การตรวจต้องอาศัยความชำนาญมาก
- การตรวจอาจจะเกิดความเจ็บได้
- มีผลแทรกซ้อนได้ จากการแตกทะลุ หรือเลือดออก
Barium enema

การตรวจลำไส้ใหญ่โดยการใส่สารทึบแสงเข้าไปในลำไส้ใหญ่ ( สวน ) แล้ว x-rays ดูจะเห็นเงาขาวๆ ของสารทึบแสงที่อยู่ในลำไส้ ถ้ามีความผิดปกติเช่นเนื้องอก ตัวเนื้องอกก็จะไปขวางไม่ให้สารทึบแสงเคลือบลำไส้ในบริเวณนั้น เมื่อ x-rays ก็จะเห็นเป็นรอยเว้าหรือรอยขรุขระ ทำให้วินิจฉัยโรคได้ ในปัจจุบันจะทำแบบ double contrast

คือการใส่ลมเข้าไปด้วย เพื่อให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนมากขึ้น ( Double contrast barium enema )
การตรวจด้วยวิธีนี้ ต้องมีการเตรียมการคล้ายกับการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่
ข้อดีของการตรวจ ผู้ป่วยไม่ค่อยเจ็บ อุปกรณ์ไม่ค่อยยุ่งยาก
ข้อเสีย - วินิจฉัยได้ไม่ดีเท่าการส่องกล้องตรวจ โดยเฉพาะในรอยโรคเล็กๆ หรือ mucosal lesion
- ทำ biopsy ไม่ได้
Endorectal ultrasound การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง โดยผ่านอุปกรณ์ที่ใส่ทางทวารหนัก จะสามารถให้การวินิจฉัยโรคได้ดี โดยเฉพาะในการ staging ของมะเร็ง หรือการตรวจดูกล้ามเนื้อหูรูด
ผลการตรวจ แม่นยำ ดีกว่า การตรวจด้วย CT scan
ข้อเสีย เครื่องราคาแพง และต้องอาศัยความชำนาญ
Defecography ใช้ในการตรวจการทำงานของการขับถ่าย เช่น incontinence
Manometry ใช้ในการตรวจการทำงานของการขับถ่ายเช่นกัน
Common anal diseases

Hemorrhoid
มาจากภาษา กรีก โดยที่ Haemo - เลือด rhoe - ไหล รวมความแล้ว แปลว่า เลือดไหลออก ซึ่งสื่อถึงอาการของผู้ป่วยเป็นสำคัญ
Hemorrhoid คือ anal cushion ที่ขยายใหญ่ขึ้นและเลื่อนลงมาจากตำแหน่งเดิม ก่อให้เกิดอาการ
Etiology
1. Anal sphincter caused
- higher anal resting pressure หลังผ่าตัด pressure จะลดลง
2. Mechanical caused
- sliding anal lining theory การเบ่ง straining ทำให้ anal cushion ถูกดันเคลื่อนลงมา และทำให้ anal cushion engorge ขยายใหญ่ขึ้น และ การเคลื่อนนี้จะไปทำให้ strectching treitze muscle ซึ่งทำหน้าที่ในการดึง anal cushion กลับเข้าที่เดิมในภาวะปกติ จนเกิดการฉีกขาด ทำให้ dilate anal cushion slide หรือ prolapse เลื่อนออกมาอยู่นอกปากทวารหนัก ซึ่งต่อมาจะเกิด congested, enlarged, bleed
3. Vascular caused เกิดจาก obstruction หรือ การไหลกลับของเลือดดำ
Pathophysiology
ในภาวะปกติของการถ่ายอุจจาระ เมื่อเกิดการเบ่งถ่ายอุจจาระ anal cushion จะถูกดันออกมาที่ขอบทวารหนัก เลือดใน cushion จะถูกอุจจาระกดเบียด ร่วมกับ sphincter คลายตัวออก จะรีดเลือดที่อยู่ใน submucosal vascular cushions ผ่านออกไปจาก cushion ผ่าน internal anal sphincter เมื่อถ่ายอุจจาระเสร็จ anal cushion ก็จะถูก trietze muscle / Park's ligament ( Pecten band ) ดึงกลับเข้าในตำแหน่งเดิม
เมื่อเกิดการขับถ่ายอุจจาระที่ผิดปกติ เกิดแรงดันที่ pelvic floor จากการเบ่งมาก แรง นาน ยกของหนัก และจากปัจจัยอื่นๆ มีผลทำให้vascular cushion นี้จะ congest, engorge และยืดขยายใหญ่มากขึ้น เมื่อมีการเบ่งทำให้ anal cushion ถูกดันออกมาพ้น anal sphincter มีผลเกิดการฉีกขาดของ ligament ที่ประคองให้อยู่ในตำแหน่งเดิม ทำให้มีการเคลื่อนที่ไปอยู่ผิดตำแหน่งคือออกมานอกทวารหนัก จะถูก anal sphincter รัดส่วนที่ยื่นออกมา มีผลทำให้เกิด hypertrophy เกิดเป็น hemorrhoid
Predisposing and associated factor ปัจจัยทีมีผลต่อการเกิด hemorrhoid ได้แก่
1. ท้องผูก จากการรับประทานอาหารที่มีกากน้อย ดื่มน้ำน้อย ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย
2. นิสัยการขับถ่ายที่ผิดปกติ เบ่งถ่ายอุจจาระมาก หรือนาน
3. ปัจจัยอื่น ได้แก่ กรรมพันธุ์ อายุมาก การยืนมาก ท้อง ภาวะ hormone ผิดปกติ
Hemorrhoid ในที่นี้จะหมายถึง Internal hemorrhoid เนื่องจากจะพบบ่อยและเกิดอาการได้มาก
อุบัติการณ์ 4.4 % USA. 45 - 65 ปี
ชนิดของ hemorrhoid
- Intenal hemorrhoid ริดสีดวงภายในที่เกิดใน anal canal และอยู่เหนือ dentate line ซึ่งมักจะเกิดอาการได้มาก
- External hemorrhoid ริดสีดวงที่อยู่ด้านนอกทวารหนัก และอยู่ใต้ dentate line มักจะไม่ค่อยมีอาการ
- Mixed hemorrhoid ริดสีดวงทั้งภายในและภายนอก
- Prolapsing hemorrhoid ริดสีดวงภายในที่ยื่นออกมาพ้นปากรูทวารหนัก
- Thrombosed hemorrhoid ริดสีดวงที่เกิดมีโรคแทรกซ้อนคือมีการแข็งตัวของเลือดในริดสีดวง ทำให้เเกิดอาการปวด โดยที่ thrombosed external hemorrhoid จะมีอาการปวดได้มากกว่า thrombosed internal hemorrhoid
- External skin tag หรืออาจจะเรียกว่า fibroma คือติ่งเนื้อที่อยู่บริเวณปากทวารหนัก มักเป็นผลจากริดสีดวงภายในที่ยุบหายเหลือเป็นติ่งเนื้อ ซึ่งจะก่อปัญหาได้บ้างคือเรื่องอาการคัน หรือการทำความสะอาดปากทวารหนักได้ไม่ดีเกิดกลิ่นไม่พึงประสงค์
อาการและอาการแสดง
จะแตกต่างกันตามชนิดของริดสีดวงทวาร ได้แก่
External hemorrhoid มักจะไม่มีอาการ แต่อาจจะมี perianal irritation, pruritis ผลจาก skin tag ทำให้ทำความสะอาดบริเวณทวารหนักได้ไม่ดี หรืออาจจะเกิดอาการปวด pain ได้เมื่อเกิดมี complication คือ thrombosed ซึ่งในรายที่ thrombosed hemorrhoid ผู้ป่วยจะมีอาการปวดได้มาก โดยจะปวดมากในระยะ 2 - 3 วัน แรก แล้วอาการปวดจะลดลงจนหายไปในราย 7 - 10 วัน
Internal hemorrhoid จะเกิดอาการได้ค่อนข้างบ่อย อาการที่พบได้แก่
- Bleeding ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสด อาจจะรุนแรงจนไหลหยดออกมาลงในโถส้วม และเวลาถ่ายอุจจาระ ไม่เจ็บ
- Mass มีก้อนยื่นออกมาจากปากทวารหนัก ซึ่งอาจจะหดกลับไปได้หรือดันกลับเข้าได้เมื่อถ่ายอุจจาระเสร็จขึ้นอยู่กับระยะของโรค ทำให้มีความสับสนกับเรื่องเนื้องอกหรือมะเร็งปากทวารหนักได้
- Pruritis / Itching เกิดจาก จาก anal mucosa ที่ยื่นออกมาสร้าง mucous discharge ทำให้บริเวณปากทวารหนักชื้นแฉะจึงเกิดอาการคัน และอาจเกิดจากการมี incontinence เนื่องจากก้อนริดสีดวงไปค้างคาที่ปากทวารหนัก ทำให้การปิดปากทวารไม่ดี
- Pain ปวด ในกรณีเกิด prolapse แล้วมี thrombosis หรืออาจจะเกิดรุนแรงจนเกิด necrosis ได้แต่เกิดไม่มากนัก
- Rectal fullness การที่มีก้อนริดสีดวงจะไป distend rectum ทำให้เกิดอาการปวดถ่วงๆ แบบอยากถ่ายอุจจาระ
Thrombosed hemorrhoid ผู้ป่วยจะเกิดอาการปวดจากการอักเสบของ hemorrhoid และใน thrombosed external hemorrhoid จะมีอาการปวดมากเนื่องจาก anal skin มี nerve supply มาก
Prolapse hemorrhoid จะทำให้เกิดอาการคันบริเวณปากทวารหนักหรือ เกิดการกลั้นอุจจาระได้ไม่ดี

การตรวจร่างกาย
จุดประสงค์ : เพื่อยืนยันว่าเป็นริดสีดวงทวารหนัก และที่สำคัญเพื่อ exclude โรคอื่นที่อาจจะเป็นสาเหตุของเลือดออกที่สำคัญคือ มะเร็ง และตรวจดู associated diseases, bleeding disorder, liver diseases and portal hypertension รวมทั้งตรวจหาโรคประจำตัวผู้ป่วยที่มีผลต่อริดสีดวงทวาร
- inspection จะมองเห็น ในรายที่ prolapsed ออกมา
- digital examination เพื่อ assess anal sphincter tone, neoplasm
- anoscope เพื่อ definite diagnosis
- proctoscope / sigmoidoscopy /colonoscopy , BE ควรทำ เพื่อแยกโรคอื่น หรือทำในรายที่ high risk หรือ unusual symptom เช่น rectal prolapsed , ถ่ายไม่ออก , IBD , malignant lesion
- defecography เมื่อมี rectal prolapsed หรือถ่ายอุจจาระไม่ค่อยออก
Differential diagnosis
- Rectal mucosal prolapse คือการที่ผนังลำไส้ใหญ่ส่วนปลายยื่นออกมาเพียงบางส่วน จะมองเห็นเป็น mucosa สีชมพูหรือแดงเรื่อๆ ไม่สีคล้ำเหมือนในริดสีดวงทวารหนัก
- Hypertrophied anal papillae คือติ่งเนื้อของ anal papilla ที่เกิดจากการระคายเคืองหรือการอักเสบ จนมีขนาดใหญ่ และยื่นออกมาพ้นปากทวารหนัก
- Rectal polyp คือ เนื้องอกชนิดที่มีก้าน adenomatous polyp ที่อยู่บริเวณ rectum จะเห็นผิว mucosa ไม่เรียบ
- Rectal prolapsed คือ การที่ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย หย่อนหรือยื่นออกมานอกปากทวารหนัก ( intussusception of rectum ) มองดูคล้าย prolapsed hemorrhoid แต่จะแยกออกจาก prolapse hemorrhoid คือ ตรงที่รอยหยักหรือ fold ของผิวลำไส้เป็นแบบรอบ circumferential fold และเมื่อคลำดูที่ตรงรอยต่อกับ anal verge จะคลำได้ร่อง sulcus โดยรอบ
- Fissure โดยเฉพาะใน chronic anal fissure ที่จะมี sentinel pile หรือ hypertrophic scar รอบๆ แผล ทำให้มองดูเหมือนริดสีดวง
- Perianal endometrioma พบได้น้อย จะเห็นเป็นสีคล้ำๆเกือบดำ
- Intersphicteric abscess มักจะมีอาการปวดมาก และอาจจะเห็น sign of inflammation คลำดูจะได้ก้อนนิ่มๆ ซึ่งเจ็บมากต่างจากริดสีดวงที่มีก้อนแต่ไม่เจ็บ ถ้าเจ็บจะเป็นก้อนแข็งของ thrombosed hemorrhoid
- Caicinoma anus , anal canal , rectum มักจะมีลักษณะค่อนข้างแข็ง ผิวอาจจะขรุขระ มองดูสกปรก ต้องทำ biopsy เพื่อการวินิจฉัย
ระยะของโรค มีการแบ่ง internal hemorrhoid ออกเป็นระยะต่างๆ เพื่อให้ทราบความรุนแรงของโรคและเป็นแนวทางในการวางแผนการรักษา
1. ระยะแรก ( First degree hemorrhoid ) มีอาการถ่ายเป็นเลือด
2. ระยะที่สอง ( second degree ) เวลาถ่ายอุจจาระจะมีก้อนยื่นออกมาจากทวารหนัก และก้อนนี้หดกลับได้เองเมื่อถ่ายอุจจาระเสร็จ
3. ระยะที่สาม ( third degree ) หลังถ่ายอุจจาระจะมีก้อนยี่นออกมค้างที่นอกทวารหนัก และก้อนนี้ไม่หดกลับเอง แต่สามารถใช้มือดันกลับเข้าไปในทวารหนักได้
4. ระยะที่สี่ ( forth degree ) มีก้อนอยู่บริเวณปากทวารหนัก ไม่สามารถดันกลับเข้าไปในทวารหนักได้
การรักษา
หลักการรักษา - size / stageof hemorrhoid
- nature and severity of the patient's symptom
- the patient's personality
1. size of hemorrhoid หรือ ระยะของโรค ในรายที่อยู่ในระยะที่ 1 หรือ 2 อาจจะใช้ nonoperative management การฉีดยาหรือการรัด ถ้าระยะ 3 , 4 หรือ 2 ที่มีขนาดใหญ่ มักจะรักษาด้วยการผ่าตัด
2. nature and severity of the patient's symptom ถ้าอาการมากก็ต้องให้การรักษา
3. ลักษณะนิสัยการขับถ่าย - regulation of bowel habit
- increase in the bulk of the diet - stool softener
- avoidance of prolonged straining - prolong sitting in the commode
การรักษาสาเหตุอื่นๆ เพื่อป้องกันการกลับเป็นอีก
1 การแก้ไขท้องผูก
- รับประทานอาหารที่กากมาก ได้แก่ ผัก ผลไม้
- bulk forming agents ในผู้สูงอายุมักจะมีปัญหาเรื่องฟัน ไม่สามารถเคี้ยวผักและผลไม้ได้
- การดื่มน้ำ ผู้ป่วยต้องดื่มน้ำให้มาก เนื่องจากถ้าผู้ป่วยดื่มน้ำน้อย จะทำให้กากอาหารไม่มีน้ำให้อุ้ม และ จะทำให้ร่างกายเกิดการขาดน้ำ มีผลให้ colon การดูดซึมน้ำออกจากอุจจาระมากขึ้น ทำให้เนื้ออุจจาระแห้ง แข็ง
- การออกกำลังกาย จะเป็นตัวกระตุ้นให้การทำงานของลำไส้ดีขึ้น ช่วยกระตุ้น peristalsis การบีบตัวดี ช่วยในการขับถ่ายอุจจาระ
2 การแก้ไขนิสัยการขับถ่าย Regulation of bowel habit
- ไม่ให้ทำกิจกรรมในระหว่างการขับถ่ายอุจจาระ ได้แก่ การสูบบุหรี่ การอ่านหนังสือ จะทำให้นั่งถ่ายอุจจาระนาน
- ถ่ายอุจจาระเมื่อมีอาการปวด หรือไม่พยายามถ่ายอุจจาระโดยที่ไม่ปวด
การรักษาริดสีดวงทวาร definite management
คือการตรึงไม่ให้ anal vascular cushion เกิดการเลื่อนหรืออยู่ผิดตำแหน่ง ในกรณีที่ก้อนมีขนาดใหญ่ให้ทำการตัดเนื้อเยื่อที่ยื่นย้อยออกมา การรักษานี้มีทั้งวิธีที่ไม่ต้องผ่าตัด และวิธีการผ่าตัด ซึ่งเมื่อดูวัตถุประสงค์ของวิธีต่างๆ แล้ว จะแยกออกได้
1. Mucosal fixation การตรึง anal mucosa ไม่ให้เลื่อนลงมา มีหลายวิธี ได้แก่ injection sclerotherapy , cryotherapy, infrared coagulation, bipolar coagulation , suture ( Farag method)
2. Mucosal fixation with removal of redundant tissue : rubber band ligation, staple hemorrhoidectomy ( PPH Procedure for Prolapsed rectum and Hemorrhoid )
3. Widening of anus ได้แก่ anal stretch, lateral partial sphincterotomy
4. Hemorrhoidectomy การตัดริดสีดวงทวารออก
1. Mucosal fixation
วัตถุประสงค์ ทำให้เกิดการอักเสบของ anal mucosa ในตำแหน่งที่ต้องการเหนือ dentate line ซึงการอักเสบนี้จะทำให้เกิดพังผืดไปดึงรั้ง anal mucosa กับ underlying sphincter ไม่ให้ริดสีดวงยื่นย้อยออกมาก่อให้เกิดอาการนอกปากทวาร
Indication โดยทั่วไปมักจะใช้ได้ดีกับริดสีดวงที่อยู่ในระยะหรือ grade 1-2
การเตรียมผู้ป่วย - งด aspirin, NSAIDS, anticoagulant ก่อน 1 อาทิตย์ และหลัง 2 อาทิตย์ เพื่อลด bleeding ถ้ามีความจำเป็นต้องหยุดยาไม่ได้ ควรพิจารณา hemorrohoidectomy จะปลอดภัยกว่า
วิธีการรักษามีหลายวิธีดังนี้
1. Injection sclerotherpy
2. Cryosurgery
3. Infrared photocoagulator
4. Bipolar / direct current therapy
2.Mucosal fixation + excision
วิธีนี้ใช้หลักการเช่นเดียวกับ mucosal fixation คือทำการตรึง anal mucosa แล้วยังจะทำการตัดเนื้อเยื่อที่ย้อยหรือส่วนเกินออกด้วย แต่ตัดมากหรือน้อยขึ้นกับวิธีการ
1. Rubber band ligation
2. Staple hemorrhoidectomy PPH
3. Widening of anus
จุดประสงค์ เพื่อลด internal anal sphincter spasm
1. Anal stretch
2. Lateral internal sphicterotomy
4. Hemorrhoidectomy
คือ การตัดเนื้อเยื่อของ hemorrhoid ออก เป็นการรักษา hemorrhoid ที่ได้ผลดี
ชนิดของการผ่าตัด
- Opened hemorrhoidectomy
- Closed hemorrhoidectomy
- Whitehead hemorrhoidectomy
- Modified whitehead hemorrhoidectomy
Complication of hemorrhoidectomy
Immediate
- Urinary retention พบมากที่สุด 10 -50 % แก้ไขโดยการลด rate iv fluid ให้ยาแก้ปวด
- Bleeding ให้นำเข้าห้องผ่าตัดเพื่อทำการห้ามเลือด under direct vision อาจจะโดย electric
cautery , suture ligation bleeding tissue
- Infection
- Fecal impaction
- Sphincter injury
Long term stenosis การแก้ไข island advancement flap

ริดสีดวงในกรณีฉุกเฉิน
1. ในกรณี thrombosed hemorrhoid ทั้ง internal และ external การรักษาขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่เป็น คือ
ถ้ามาพบแพทย์เมื่อมีอาการปวดภายใน 4 วันแรก จะแนะนำให้การรักษาโดยการผ่าตัดซึ่งมีวิธีการผ่าตัดอยู่ 2 วิธี คือการทำ hemorrhoidectomy หรือการทำ incision and evacuation of clot ซึ่งทั้ง 2 วิธีนี้จะทำให้ผู้ป่วยหายจากอาการปวดได้ แต่การทำ incision and evacuated clot ทำได้ง่าย หายปวด มีข้อเสียที่อาจเกิดอาการที่ตำแหน่งเดิมได้อีก ส่วนการทำ hemorrhoidectomy เลย จะมีข้อดี จะหายเลย แต่ผู้ป่วยจะเจ็บแผลผ่าตัด
ถ้ามาตรวจเมื่อมีอาการหลัง 4 วันไปแล้ว อาการปวดจะลดน้อยลงแล้ว จะให้การรักษาประคับประคอง และให้คำแนะนำ ถ้ามีอาการอีกให้รีบทำการผ่าตัดรักษา
2. ในกรณีที่มี prolapsed hemorrhoid มักจะทำผ่าตัด emergency hemorrhoidectomy opened technique
Anal fissure
คือการฉีกขาดของผิวหนังบริเวณปากทวารหนัก anoderm distal to dentate line
Pathophysiology
เมื่อถ่ายอุจจาระ ในผู้ป่วยที่ท้องผูก อุจจาระจะเป็นก้อนแข็งและมีขนาดใหญ่ เมื่อถ่ายอุจจาระ ก้อนอุจจาระจะยื่นออกมากดเบียด ครูดผิวปากทวาร ร่วมกับการที่ก้อนอุจจาระแข็ง ทำให้หูรูดไม่สามารถรีดให้ก้อนอุจจาระมีขนาดเล็กลง ทำให้ยืด anal mucosa ส่วนปากทวารมาก จนทำให้เกิดแผลฉีกขาด หรือการเบ่งถ่ายที่เร็ว จะทำให้ฉีกขาดได้
ปัจจัยที่ส่งเสริม
1. กล้ามเนื้อหูรูดของทวารหนัก subcutaneous external sphincter มีรูปร่างเป็น Y -shape มีจุดอ่อนตรงกลางของ posterior anal canal
2. เส้นเลือดที่เลี้ยงจะมาจากด้าน lateral ทั้ง 2 ข้างมาเชื่อมต่อกันที่ตรงกลาง posterior anal canal ทำให้บริเวณนี้มีเลือดมาเลี้ยงน้อย
3. เนื้อเยื่อ anal mucosa ที่บริเวณด้าน posterior จะติดกับ sphincter และ subcutaneous tissue 4. Normal configuration ของ anorectal angle ทำให้เกิด injury ได้ง่าย
สาเหตุ
1. ท้องผูก อุจจาระก้อนแข็งและมีขนาดใหญ่ anal sphincter ไม่สามารถรีดให้มีขนาดเล็กลงจนผ่าน anus ได้ จึงทำให้ผิวหนังบริเวณ anus ฉีกขาด พบบ่อยในผู้ป่วยเด็ก ( passage of hard feces )
2. spasm of anal internal sphincter ( high resting anal pressure ) ในผู้ป่วยเหล่านี้มักจะพบว่ามี spasm of sphincter กล้ามเนื้อเหล่านี้ไม่ค่อยคลายตัวเมื่อเวลาถ่ายอุจจาระ ทำให้ผิวหนังบริเวณดังกล่าวเกิดการครูดกับเนื้ออุจจาระมาก เกิดการชอกช้ำซ้ำๆ
3. Ischemia เกิดจากการเพิ่ม anal pressure ทำให้ลดปริมาณเลือดที่มาบริเวณดังกล่าวลด 4. Diarrhea หรือ การเบ่งถ่ายอุจจาระนานๆ จะมีผลให้ anoderm ถูกยืดจนฉีกขาด
5. สุขนิสัยการขับถ่าย ชอบแบ่งถ่ายแรง เร็ว และมาก
6. Trauma จากการคลอดลูก พบได้ 3 - 11 % โดยมักจะเกิดทาง anterior anal canal ผลจากศีรษะเด็กในระหว่างการคลอด ส่วนน้อยเกิดจากการทำ episiotomy เกิดตัด
7. Previous anal disease or operation
เพศ เพศชาย มากกว่าเพศหญิงเล็กน้อย 55 % / 45 %
อายุ 36 - 39 ปี
ตำแหน่ง 80-90 % เกิดที่ posterior anal canal มีราว 10 % เกิดที่ anterior midline และน้อยกว่า 1 % ที่พบทั้งที่ตำแหน่ง anterior and posterior anal canal
อาการ
Anal pain, bright - red bleeding per rectum, perianal swelling, mucous discharge
ส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการปวดในขณะถ่ายอุจจาระ และมีเลือดออก บางรายมีเลือดออกมากน้อยแล้วแต่บางรายมีเลือดติดอยู่บนเนื้ออุจจาระ มีน้อยรายที่เลือดไหลหยดลงโถส้วม ส่วนน้อยจะมีอาการคัน anal swelling หรือมี discharge และอาการเหล่านี้ยังแตกต่างกันในรายเฉียบพลันและเรื้อรัง
acute anal fissure
อาการ อาการปวด จะมีอาการปวดเวลาถ่ายอุจจาระแบบ tearing pain และจะยังมีอาการปวดจะคงอยู่นานเป็น3 - 4 ชั่วโมงหลังถ่ายปวดแบบ dull aching pain
เลือดออก พบได้ 74 - 86 % เลือดออกส่วนใหญ่จะออกไม่มาก อาจเห็นมีเลือดสดติดเนื้ออุจจาระเป็นแนว หรืออาจจะไหลหยดลงโถส้วมได้แต่พบน้อยราย
คันปากทวาร เกิดจากมีน้ำเหลืองไหลออกทางแผล ทำให้เกิด pruritus ani, perianal excoriation
อาจจะมี urinary symptom คือถ่ายปัสสาวะบ่อย และถ่ายขัด dysuria
* ลักษณะแผล รูปเรียว ยาวราว 1 ซม. ใต้ต่อ dentate line โดยอยู่ lower third ของ internal sphincter แผลมักตื้น ก้นแผลเห็นเป็น loose connective tissue มักไม่เห็น internal sphincter ขอบแผลชัดเจน เรียบ ไม่นูน ไม่บวมหรือเป็นโพรง มักจะอยู่ทางด้านหลัง posterior
chronic anal fissure ผู้ป่วยจะเกิดอาการแบบ acute anal fissure ซ้ำๆ จนแผลลึกมองเห็น internal anal sphincter และขอบแผลเกิดการอักเสบและถูไถมาบ่อยครั้งทำให้ขอบแผลนูน บวมจาก lymphatic obstruction อาการบวมเพิ่มมากขึ้นจนเห็นเป็น sentinel pile ( edematous skin tag ) และ hypertrophy of anal papilla ในบางรายแผลอาจจะมี infection ทำให้แผลลึกจนเกิดเป็นโพรงที่ขอบล่างของแผล และมี intersphincteric abscess, perianal abscess จนอาจจะเกิด sepsis ได้
การตรวจร่างกาย Per Rectal examination
มักจะใช้การตรวจดูเป็นส่วนใหญ่โดยการดึงแก้มก้นออกจากกัน จนเห็นปากทวารหนักชัดเจน จะเห็นแผล จากลักษณะแผลจะบอกชนิดของ anal fissure ได้ การตรวจ PR ทำกันน้อยเนื่องจากผู้ป่วยจะเจ็บ แต่ก็พอจะทำการตรวจได้ จะคลำพบว่ามี anal sphincter มี tone มาก ( spasm ) , hypertrophy of internal sphincter muscle โดยมักจะพบหนาตัวของ distal third of sphincter ถ้าไม่หนาอาจจะเกิดจากสาเหตุอื่น และจะคลำได้ sentinel pile, hypertrophied papilla
proctoscope ปกติจะไม่ทำการตรวจ เพราะผู้ป่วยจะเจ็บมาก จะตรวจในรายที่สงสัยสาเหตุอื่น ( โรคอื่น)ถ้าจำเป็นให้ตรวจด้วยกล้องขนาดเล็ก หล่อลื่นให้มาก และให้ทำการตรวจภายใต้การให้ยาสลบ หรือยาชาเฉพาะที่
การวินิจฉัย จากประวัติ เจ็บเวลาถ่ายอุจจาระ และมีเลือดออกเป็น เลือดสด จำนวนไม่มาก
ตรวจพบแผลทาง posterior commissure โดยดึงแก้มก้นออกจากกัน
ในกรณีที่พบแผลในตำแหน่งอื่น มักจะเกิดจากโรคอื่นมากกว่า
Differential diagnosis
Abrasion by trauma
Secondary to Ulcerative colitis : มักจะไม่มี skin tag และเมื่อตรวจดูด้วย sigmoidoscopy จะเห็น colitis
Chron's disease : ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการปวด ตรวจดูมักจะ involve ลึก ทำลายหูรูด อาจจะคลำได้โพรงหนอง Cavitary ulcer และแผลมักจะอยู่ตำแหน่ง lateral anal canal
Tuberculous ulcer : มักจะมีประวัติวัณโรคปอด ตรวจพบมีการทำลายหูรูดมาก และมักจะมี multiple anal fistula วินิจฉัยได้จากการตรวจ AFB , C/S
Epidermoid carcinoma :
Syphilitic ulcer : มักจะไม่เจ็บ และแผลจะแข็งนูน ตรวจพบ inguinal node โต และเกิดแผลในตำแหน่งที่ผิดปกติ ตรวจย้อม discharge หา spirochete
Leukemic infiltration :
AIDS : เกิด local trauma , impair resistance, chronic intestinal infection
Previous anal operation :
Anal malignancy : painless ulcer, อาจเห็นเป็นก้อน และ nonhealing ulcer
ซึ่งโรคต่างๆ นี้จะทำให้เกิด secondary fissure ซึ่งจะมีลักษณะ painless , necrotic tissue ที่แผลมาก
Proctalgia fugax : อาการเหมือน anal fissure เมื่อทำการตรวจ มักต้อง under GA จะตรวจไม่พบ fissure, hemorrhoid, intersphincteric abscess, ให้วินิจฉัยเป็น proctalgia fugax และผู้ป่วยมักจะมีอาการแปลกๆ เช่น LBP , disordered defecation, shooting pain down the leg, history paresthesia
การรักษา
โดยทั่วไป จะหายเองได้ถึง 70 %
ในรายที่ไม่หายหรือเกิดซ้ำๆ ต้องให้การรักษา โดย
- แก้ไขปัญหาอุจจาระแห้งและแข็ง เพื่อให้อุจจาระนิ่ม
- รับประทานอาหารที่มีกากหรือเส้นใย มาก คือผักและผลไม้
- ดื่มน้ำมาก เพื่อให้การดูดซึมน้ำของลำไส้ใหญ่ลดลง
- bulk forming agent ในรายที่ไม่สามารถทานอาหารพวกผัก และผลไม้
- แก้ไขนิสัยการขับถ่าย ทำให้การถ่ายง่ายขึ้น
- ไม่เบ่งถ่ายอุจจาระมาก นาน หรือ แรง
- ใช้ยาระบายหรือยาถ่าย
- ออกกำลังกาย เพื่อให้ลำไส้ทำงานดีขึ้น
- stool lubricant เช่นยาเหน็บทวารหนัก
- ลดอาการปวด โดยการให้ยาลดอักเสบหรือยาชาเฉพาะที่
- warm sitz bath
- ยาแก้ปวด
- ยาเหน็บ ที่มีผสมยาลดอักเสบ และหรือ ยาชา
โดยทั่วไปแล้ว ราว 80 % ที่หายได้ด้วยวิธีการดังกล่าว ภายใน 3 อาทิตย์
การรักษาเฉพาะ ได้แก่ การทำ anal dilatation ( stretching ) หรือการผ่าตัด dividing the internal sphincter
anal dilatation วิธีนี้คือการยืดขยายปากทวารหนักด้วยนิ้วมือ ภายใต้การให้ยาสลบ การถ่างขยายใช้นิ้วมือ 2 ข้าง ข้างละ 4 นิ้ว ใส่นิ้วมือเข้าไปในปากทวารหนักแล้วทำการแยกมือออกจากกัน
ผลการรักษา 40 % เกิดซ้ำ
ผลเสีย เกิด incontinence ได้มาก
ปัจจุบันวิธีนี้ไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากการใช้มือฉีก internal sphincter จะไม่สามารถควบคุมผลการฉีกขาดของหูรูดได้แน่นอน
การผ่าตัด จะพิจารณาทำผ่าตัดในรายที่
- ให้การรักษาแบบประคับประคองแล้วไม่หาย
- เกิดซ้ำๆ หลายครั้ง
- มีโรคแทรกซ้อน เช่น anorectal abscess, fistula
วิธีการทำผ่าตัด
1. partial internal sphincterotomy
คือการตัด internal anal sphincter บริเวณส่วนที่ใต้ต่อ dentate line ซึ่งมีขนาดยาวราว 1 ซม. เพื่อให้กล้ามเนื้อคลายตัว การขับถ่ายอุจจาระจะถ่ายได้สะดวกขึ้น ลดความเจ็บปวด ลดความชอกช้ำของผิวบริเวณนี้
มี 2 วิธี ได้แก่ opened sphincterotomy และวิธีผ่าตัดแบบปิด closed sphincterotomy
2. skin flap coverage with or without excision ulcer ( fissurectomy )

Anorectal abscess and fistula
Pathophysiology
Cryptoglandular origin คือเกิดการอักเสบติดเชื้อของ anal gland จากเชื้อ E.coli, Bacteroides, Peptostreptococci จากนั้นก็จะลุกลามไปตาม space ต่างๆ ของ anal rectal region เรียกชื่อตามตำแหน่งนั้นๆ ที่พบบ่อยคือ perianal abscess, ischiorectal abscess ส่วนตำแหน่งอื่นพบน้อย intersphincteric, supralevator
Trauma, carcinoma, tuberculosis, Crohn's disease, radiation
อาการ
sign of inflammation ปวดบริเวณทวารหนักตลอดเวลา ปวดมาก เมื่อเดินหรือเบ่ง ถ้าเกิดหนองด้านในจะมีไข้ ปัสสาวะลำบาก
supralevator abscess จะวินิจฉัยยาก อาจมี sign peritonitis ได้ บางรายอาจเกิดจากพยาธิสภาพในช่องท้องลามลงมา
การตรวจร่างกาย
ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เป็น
- Perianal abscess จะเห็นมี sign inflammationที่บริเวณรอบๆ ปากทวารหนัก อาจคลำได้ fulctuation
- Ischiorectal abscess อาจจะเห็นก้นด้านหนึ่งบวม มักคลำไม่ได้ fluctuation
- Submucous abscess การตรวจ digital examination จะได้ fluctuationที่ด้านข้าง anal canal
- Intersphincteric abscess ใช้นิ้วคลำอาจจะได้บวมที่ด้านข้างของ anorectum
- Pelvirectal abscess คลำได้สุดปลายนิ้ว
การรักษา
- drainage เปิดแผลให้หนองออกให้สะดวก ( ไม่ต้องรอให้อาการดีขึ้นเอง )
- ไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะ
- แจ้งให้ทราบว่าอาจจะเกิดเป็น fistula in ano ถึง 50 %

Anal fistula
คือ การเกิดช่องทางติดต่อระหว่าง anal canal หรือ rectal canal ออกมาที่ผิวด้านนอกของปากทวาร
เป็นผลตามมาของ anorectal abscess
เป็น inflammatory tract ทีมี secondary opening ที่ perianal skin และ primary opening ที่ anal canal บริเวณ dentate line
Pathogenesis
เกิดจากการอักเสบ anal gland แล้วลามมาเป็น anorectal abscess ซึ่งหลังจากหายแล้วเกิดท่อติดต่อกับภายในทวารหนัก
ชนิดของ anal fistula
- Intersphincteric
- Transsphincteric
- Extrasphincteric
- Supralevater
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยมักจะมีประวัติ เคยเป็นฝีขอบทวารมาก่อน มักจะมีอาการปวด แล้วมีหนองไหลออกมาที่รูบริเวณ perianal skin มองเห็นลักษณะเป็นตุ่ม มี granulation tissue อยู่ภายใน
อาการนี้จะเป็นๆ หายๆ
คลำจะได้ท่อ fistula tract
PR จะคลำได้ anal sphincter ว่ามีการหดรัดมากหรือไม่
- Primary tract โดยใช้ bidigital palpation ให้ทราบว่าท่อตรงหรือโค้ง และเข้ามาที่ dentate line ที่ตำแหน่งใด
- Secondary tract อาจจะคลำได้ ซึ่งช่วยบอกข้อมูล
- Internal opeining ซึ่งจะคลำได้ตุ่มแข็งบริเวณ dentate line อาจจะอยู่ anterior or posterior
Goodsall 's rule
เมื่อลากเส้น imaginary line ผ่านกลาง anus
ถ้ารูเปิด secondary opening อยู่ด้านหน้าต่อ imaginary line นี้ fistula tract จะเป็นเส้นตรง
ถ้า '" " " " หลัง " " " " เส้นโค้งไปเข้าทาง posterior midline
ยกเว้นในกรณีที่รูเปิด secondary opening อยู่ห่างจาก anus > 3 cm.
การ investigation
Fistulogram จะช่วยบอกแนวทางในรายที่ complex fistula
Anal manometry ช่วยในการรักษา ถ้ามาก อาจต้องทำ partial sphincterotomy
Differntial diagnosis
- Ulcerative colitis
- Crohn's disease
- Hydraenitis suppurativa
- Pilonidal simus
- Diverticulitis
การรักษา
ใช้วิธีการผ่าตัดซึ่งที่นิยมมี
Fistulotomy คือทำการผ่าตัดเปิด tract ออกหมดจาก internal -> external opening และทำการขูด granulation , fibrous tissue ออกให้หมด ปล่อยให้แผลหาย
ข้อดี แผลจะไม่อ้ากว้างออก เนื่องจากมี scar ที่บริเวณด้านล่างของ tract ดึงรั้งไว้า
ลดการเกิด incontinence เพราะกล้ามเนื้อก็ไม่อ้ากว้าง
ข้อเสีย แผลจะหายช้า เนื่องจากมี scaring tissue อยู่ แต่ไม่ต่างจาก fistulectomy ที่แผลอ้ากว้าง
Fistulectomy คือทำการตัด tract ออกหมด จาด internal -> external opening
ข้อดี แผลจะหายได้ดี เพราะไม่มี scar tisuse
recurrence ต่ำกว่า
ข้อเสีย incontinence
แผลหายช้ากว่า
หลักการในการรักษา
1. ต้องหา primary opening, tract
2. เปิด tract ตลอด จาก primary opening, tract, secondary opening
3. ปล่อยให้แผลหายจากด้านล่างขี้นมาจนเต็ม
Complication
- recurrence
- incontinence